História Natural e Regressão Espontânea A base para a indicação do tratamento conservador reside na história natural favorável da doença. Estudos de ressonância magnética seriados e revisões sistemáticas demonstram que uma grande proporção das hérnias de disco lombares sofre reabsorção espontânea, um fenômeno mediado por resposta inflamatória e atividade de macrófagos. As evidências apontam que, paradoxalmente, as hérnias maiores e sequestradas (extrusas) têm maior probabilidade de regredir completamente do que as protusões menores. Cerca de 90% dos pacientes apresentam alívio significativo dos sintomas de radiculopatia (dor ciática) dentro de 6 a 12 semanas apenas com manejo não cirúrgico, o que justifica a conduta inicial de “esperar e tratar” na ausência de déficits neurológicos graves.
Comparativo Longo Prazo: O Estudo SPORT A evidência mais robusta comparando tratamento cirúrgico versus conservador provém do Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT), um dos maiores estudos randomizados já realizados na área. Os resultados de longo prazo (acompanhamento de 2, 4 e 8 anos) mostraram que, embora a cirurgia (microdiscectomia) ofereça um alívio da dor e recuperação funcional mais rápidos nas primeiras semanas ou meses, não há diferença estatisticamente significativa nos desfechos clínicos após 1 a 2 anos entre os grupos operados e os tratados conservadoramente. Isso solidifica a posição de que, para pacientes que conseguem tolerar a dor na fase aguda, o tratamento conservador leva ao mesmo “destino” final que a cirurgia.
Protocolos de Reabilitação e Mobilidade As diretrizes clínicas atuais (como as do NICE e North American Spine Society) mudaram radicalmente a abordagem de repouso para mobilização precoce. Evidências de nível I indicam que o repouso no leito é ineficaz e pode ser prejudicial, atrasando a recuperação. O “padrão-ouro” conservador envolve uma combinação multimodal: farmacoterapia (analgésicos, anti-inflamatórios e, por vezes, gabapentinoides para dor neuropática), fisioterapia ativa (exercícios de controle motor e fortalecimento do core) e educação do paciente.
Shutterstock
Estudos mostram que a fisioterapia ativa não apenas reduz a dor, mas previne a cronificação e a incapacidade funcional, sendo superior a tratamentos passivos isolados (como apenas calor ou TENS).
Papel das Injeções e Falha do Tratamento Para casos refratários à medicação oral e fisioterapia, as evidências suportam o uso de injeções epidurais de corticosteroides como uma “ponte” terapêutica. Revisões sistemáticas sugerem que, embora as injeções não alterem a necessidade de cirurgia a longo prazo nem curem a hérnia anatomicamente, elas proporcionam alívio sintomático de curto prazo (1 a 3 meses) superior ao placebo. Esse alívio pode ser crucial para permitir que o paciente participe da reabilitação e aguarde a reabsorção natural do disco. O tratamento conservador é considerado falho apenas se a dor intratável persistir após 6 a 12 semanas de terapia otimizada ou se houver progressão de déficit neurológico motor, momento em que a cirurgia é reavaliada.